自今年初美国当选总统奥巴马在华盛顿就职以来，这位改写历史的非洲裔总统便承载起美国民众的万千期望。而在奥巴巴马的新政纲要中，推行全民医疗保险被视为仅次于应对经济危机的美国国内第二大要务。

　　最新统计显示，全美没有医疗保险的人数将近4600万。6月6日，奥巴马在面向公众的广播中公开强调，有关全民医保的议题已经不容拖延，国家再也没有余暇继续等待，否则全国民众的医疗保险都将面临危险。自此，一场全国性的医疗改革运动在美国拉拉开了序幕。

　　奥巴马同时敦促国会，要在今年8月时就“全民医保”改革方案拿出一个综合性法案。而他本人也将再度像参加总统大选时一样，为这份耗资庞大的医保改革计划大张旗鼓地争取国民支持。

　　“一场重病就能让你破产，除非你是巴菲特”

　　在美国，对于沉疴已久的医保体制，改革的呼声几十年来几乎从未止息。

　　历史上，从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，发动了一次又一次的改革推行全民医保，但结果是一次又一次失败。

　　2009年初，新当选的第44届总统奥巴马走马赴任，而在其上台伊始，便将医保改革排在亟待解决的几大要务名单中。奥巴马的一位顾问曾说：“医改是件大事，这是一切工作的真正动力。现在可能是我们做这件事的最好时机。”

　　事实也的确如此。在过去的八年中，美国医疗保险费翻了一倍，增速比工薪阶层工资足足快了将近4倍。同时，愈来愈多的共同支付和保费减免也危害了医疗服务。此外，很多保险方案只对有限的就诊次数和住院天数提供保障，这也让大多数家庭叫苦不迭、疲于奔命。据统计，如今个体破产者中超过一半是由于医疗支出数额巨大。另外，每年约有10万美国人因医疗过失而致死。

　　在奥巴马政府医保改革的官方网站(www.healthreform.gov)上，一位来自加州的母亲这样写道：“早就该改革了。我是一个医疗保险的投保人，一个独自抚养着患有慢性病孩子的单身母亲，我的女儿已经21岁了。同时，我本身也是一名医护人员，这么多年来我所看到的缺乏医疗救治的人不在少数……现在我每个月三分之一的薪水都交了医疗保险，因为我的女儿需要在一家医疗中心接受治疗。为了应付不断上涨的医疗费用，多年以来，我始终必须同时身兼两到三份工作，要想让女儿能够一直享受医疗保险，我就必须得缴纳大笔的保险金。即便如此，我还得经常去跟保险公司交涉，让它们承担女儿的各种医疗费用。如今女儿已经21岁了，但她还不能上学或者工作，由于年龄的限制，她正面临着失去这份医疗保险的危险。”

　　据统计，美国目前有近4600万人没有医疗保险，其比例居于发达国家首位。而在这4600万人当中，有超过800万名是儿童，80%是工薪家庭。另外，还有上千万民众由于保费的上涨正在面临失保的危险。

　　《美国医学杂志》网络版本月4日公布了哈佛大学和俄亥俄大学研究人员的一项调查结果显示：2007年美国申请破产的家庭中，62.1%的家庭是因为医疗费用过高所致。调查显示，这些“因病致贫”家庭在这次经济危机发生之前，大部分都是家境殷实的中产阶级家庭。从历史数据来看，2001年至2007年间，美国“因病致贫”的破产家庭比例上升了49.6%。

　　调查报告的第一作者、哈佛大学医学院副教授戴维·希默尔施泰因表示，调查结果“令人震惊”，对美国中产阶级家庭而言，医疗保险提供的保障远远不够，而私人医疗保险也有缺陷，“除非你是沃伦·巴菲特，否则一场严重的疾病就可能让你的家庭陷入破产”。

　　目前，美国医疗卫生开销占到GDP的18%。据估计，这一比例到2040年将达到34%，届时没有医疗保险的人数将达到空前的7200万。

　　对此，《时代》周刊曾这样评价：“目前的经济状况让人头疼，医疗健康改革似乎生不逢时，但却必须推进。”

　　全民医保能否实现，今夏将是“紧要关头”

　　“如果今年还无法实现医改，我们将错失一次良机。”5月底，奥巴马在空军一号上通过电话向他的支持者发表了一番慷慨激昂的讲话，实际上，这是一个请求他的政治支持者对立法机构采取行动进行施压的呼吁。而此时，他刚刚完成在美国西海岸的筹款活动。

　　至今人们不曾忘记，当初奥巴马从竞选美国总统开始，就旗帜鲜明地亮起了他的口号：“我们需要改变。”然而，随着时间一分一秒的流逝，上任已近半年的他，耐心也在一点一滴地消解。

　　6月8日，奥巴马宣布将加速落实总额7870亿美元的经济刺激计划，在他上任后的第二个百日内创造或保住超过60万个工作岗位。作出这番表述的前提是，奥巴马当天首次承认，政府官员用于推销经济刺激计划的那些经济预期过于乐观。根据政府最新数据，美国5月失业率达9.4%，创下25年来最高纪录。

　　“为使经济齿轮重新转动起来，我们还有更多工作要做。”奥巴马承认。而在此之前，他所谓的“更多工作”便已经开始了。

　　6月6日，尚在法国访问的奥巴马在面向美国公众的每周广播中强调，现在是时候出台医疗保险改革方案了。“改革已经迫在眉睫，国家再也无暇多等，否则全民的医疗保险都将面临危险。”

　　以往一直将医疗保险改革留给国会处理的美国白宫，此时也开始负起主导地位，在奥巴马总统的率领下，通过发动民间的支持力量向国会施压，以期在今年8月能够通过一项综合性的医疗保险改革法案。

　　而由于此前医保改革在国会举步维艰，奥巴马决定亲自在民间和政界同时推销他的这一改革方案。

　　据报道，从6月10日开始，奥巴马将启动类似竞选总统的“拉票”活动，发表多场演讲，举行市政厅会议和民众交流，动员遍及全国的200万草根支持者在50个州铺开宣传活动，掀起一场全国性的大讨论。

　　奥巴马坦言，全民医保能否实现，今夏将是“紧要关头”。“去年11月的总统大选并没有给我们带来变化，这只是带给我们发生变化的一个机会。所以现在我们必须实实在在地重新动员起来。”奥巴马说。

　　分析人士指出，奥巴马应借助当前的高支持率“趁热打铁”。如果医保改革方案在秋天前得不到国会批准，可能就永远不会通过。

　　如何寻找保费财政来源成为关键问题

　　历史上，这并不是美国总统第一次推动全民医保。当年克林顿上台后，时任第一夫人的希拉里就立即着手起草医保改革法案。尽管最初白宫的方案得到了2/3的民意支持，但后来却遭到私人医保行业大规模的抵制，最终在国会惨遭失败。

　　如今，奥巴马能否首次在美国实现全民医保，也面临诸多变数和极大压力。其中一个关键性的问题就是，如何寻找支付这笔费用的财政来源。

　　据统计，目前美国每年在医疗系统上的花费高达2万亿美元，对美国的家庭和企业都造成了严重压迫，也是对美国经济的一个最大威胁。

　　为了解决这一问题，奥巴马在5月时邀请了包括由保险公司、医院、医生、制药商和工会等组成的六大团体，共同商讨节省医疗成本的方法。这六大团体承诺，每年将把医疗保健开支增幅降低1.5个百分点，直到2019年。照此计划，这项削减成本措施将在未来十年内，让医疗成本减少两万亿美元。而白宫方面则希望，这项计划最终能够帮助美国家庭每年节省2500美元的医疗开支。

　　不过，也有官员说，即使医疗成本能够在未来十年减少两万亿美元，医疗开支每年预计还是会增加大约7%。况且，美国政府此前并无明确表示，对六大团体是否达到承诺的削减成本的目标动用法律进行正式监管或制裁。

　　当然，仅仅靠省是远远不够的。据称，整顿美国健康保险的全部开支预计将达到1.2万亿美元，那么这笔钱从何而来？鉴于此前白宫方面已经明确表示，不希望这一改革进一步增加已经非常庞大的联邦预算赤字，所以有舆论认为，这一“包袱”将被转嫁给民间。

　　“为了使没有医疗保险的人受保，美国每个家庭一年的医疗保险费用可能要增加1000美元。”非营利组织美国家庭联盟(FamiliesUSA)的研究报告得出了上述结论。该机构通过研究分析发现，这一计划将给普通的美国家庭带来额外的沉重负担。要实现这一目标，平均每个美国公民的医保费用需要增加370美元———这笔费用要由大家来分摊。

　　报告显示，没有医疗保险的美国人在2008年自医院、医生及其他医疗机构得到1160亿元的医疗服务，他们自己付其中的37%，政府的医疗计划和慈善机构负担26%，剩下的部分(430亿美元)则由投保的公司和个人分摊。

　　“公共医疗保险”计划可能面临重重阻挠

　　不过对于改革本身，奥巴马决心已定。尽管医保改革具体政策尚在酝酿中，但奥巴马已于本月早些时候在医保改革的官方网站上公布了正在讨论中的各项提议，并且提出了自己的医保改革框架———政府拿出一份公共医保方案，与现有的私人医保企业竞争。

　　“我强烈认为，美国人应在私人医疗保险之外，还可选择购买公共医疗保险，这将促进医保市场的竞争。”奥巴马称。

　　不过，这份改革框架在民间引起了广泛争议。支持政府推行全民医保的一方认为，政府拿出公共医保方案将让民众得到私人医保之外更廉价的选择，促使医保企业能够更有效运作，降低医疗费用。

　　而反方则认为，政府的这种干预将导致行业垄断行为。对于奥巴马倡导的全民医保，共和党议员和私人医保企业称，政府干预将导致垄断和不公平竞争，限制公民的选择。6月8日，参议院金融委员会的9位共和党议员联名给奥巴马总统写信，称公共医保方案将导致“联邦政府接管我们的医疗保险体系”。

　　此外，如何为这样一份耗资1.2万亿美元的天价方案埋单，奥巴马尚未给出明确的方案。尤其是当前正逢政府财政赤字创新高，美国还未走出“百年不遇”的经济困境。

　　另有预测，政府的公共保险将从私人保险企业手中夺走6500万至7000万客户。还有一些医院担心，政府的医保项目往往无法给医院支付全额费用，收入的减少将导致医院把缺口转移到私人医保用户身上，导致他们承担更多医疗费用。

　　可以预见，要实现奥巴马的这一承诺，未来的改革将不可避免地要面对国会共和党保守派、医疗保险企业以及大型制药公司的重重阻挠。

　　不过，最近民调显示，超过70%的美国民众还是选择支持政府提供公共医保的方案。哈佛大学公共健康学院医疗保险分析家罗伯特·布伦登指出，尽管美国民众都对政府提供的更廉价医保表示赞同，但是他们中的大多数都还没有仔细考虑改革可能带来的副作用。

　　“因为这是一个相对较新的想法，美国公众还没有形成成熟的观点，而各方参与的辩论将最终影响公众舆论。”布伦登说。

　　医改若过关，弱势族群将是最大受益人

　　据报道，美国总统奥巴马正锐意推动的医疗保险大改革，无论最后以何种形式收场，只要医保改革过关，最大的受益群体将是当前没有任何医疗保险的弱势族群。

　　在医保改革的官网上，一位纽约州的网友这样留言：“我们今年需要健康保险改革，它已经让人们等待了太久。每个患者都有接受治疗的权利，不论他们的种族、贫富、年龄以及性别。”毫无疑问，在他心中的弱势群体中，种族被排在了第一位。

　　根据官方统计，2008年美国各族裔缺乏健康保险的比例分别为：白人12%，非洲裔18%，西班牙裔35%，印第安人35%。在艾滋病感染率方面，非洲裔为白人的7倍，西班牙裔也达到白人的2.5倍。而在接受结直肠癌筛检的人数比例上，差异同样非常明显：只有37%的西班牙裔和49%的非洲裔接受过结直肠癌筛检，而白人的比例则达到57%。也就是说，在每3个西班牙裔和印第安人当中，就有至少1人没有医疗保险；在每5个非洲裔当中，也几乎1人没有医疗保险。而与此相对的是，大约在每8个白人当中，才有1个没上医疗保险。

　　另外，在全美近5000万没有医疗保险的人群中，从人口普查推断，估计华人居住区约有48万人没有医疗保险。

　　哈佛大学肯尼迪公共卫生学院健康经济学教授施瓦茨表示，当前白宫与国会的医保改革提案，还在闭门密谈磋商阶段，外界对提案属性所知有限。但无论未来的改革走向如何，只要奥巴马和国会能完成医保改革，几乎可以确定的是，当前没有医疗保险的近4600万人将是最大受益群体。

　　而在奥巴马的医改计划中，已经有一部分“弱势群体”先一步受益。今年2月，奥巴马签署了一份扩大儿童医疗保险的法案———《联邦儿童医疗保险计划》(SCHIP)，将有350万此前没有医疗保险的儿童享受到这种福利，目前全美已有700万名儿童加入这项计划，而在未来4年内，预计将有最多1300万名儿童加入此计划。

　　值得一提的是，此次有多达60万名合法移民的非美国籍子女和怀孕的移民也将享有该福利。而这也被视为奥巴马为实现自己的全民医保承诺所迈出的第一步。

　　最终奥巴马能否成功实现美国人“全民医保”的梦想？奥巴马新政中这项足以“彪炳青史”的政绩前景又将如何？人们只能拭目以待。（冯斌）

　　美国儿童医疗保险计划

　　美国儿童医疗保险主要包括医疗救助计划(Medicaid)和联邦儿童医疗保险计划(SCHIP)两大计划，前者对贫困线以下家庭儿童实行医疗保险，限制比较严格；后者对收入高于贫困线的低收入家庭儿童实行医疗保险，限制较为宽松，是美国儿童医疗保险改革的热点。

　　SCHIP是1997年平衡预算法案的一部分，目的是解决未参加任何保险的低收入儿童的医疗保险问题。它的目标人群是那些家庭收入不符合医疗救助准入条件但又不能负担私人医疗保险的家庭的儿童。

　　由于1994年克林顿总统提出的彻底改革医疗保险制度的失败，美国政府对于医疗保险的改革从理想主义转向渐进主义，SCHIP就是在美国保险制度的渐进性局部改革模式下诞生的。

　　SCHIP比Medicaid更关注低收入家庭的儿童，这也是实施SCHIP的最大成功之处。另外，由于移民儿童在全美的未保险儿童中比例较高，该计划也给移民儿童带来了重要帮助。而随着近年来SCHIP计划逐渐放宽对身份和收入的限制，也更加有利于实现医保对于全美儿童的广泛覆盖。

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